中心靜脈穿刺插管訓(xùn)練模型

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   置管過程中總的不良反應(yīng)發(fā)生率3.2％，無致死性或不可逆性。術(shù)前準(zhǔn)備很關(guān)鍵，比如說彩超標(biāo)注頸內(nèi)靜脈寬度，深度，有無血栓，以及和頸總動脈的伴行關(guān)系口，尤其適用于無條件超聲。導(dǎo)引鋼絲進入過深誘發(fā)心律失常是我們置管過程中見的不良反應(yīng)，國內(nèi)外也有相關(guān)報道。剝離Cuff傷及血管不常見，本例不良反應(yīng)的發(fā)生是由于Cuff位于鎖骨上方，和鎖骨下靜脈發(fā)生黏連，考慮到鎖骨上方既有頸內(nèi)外靜脈又有鎖骨下靜脈，筆者認為Cuff位于鎖骨下方更安全。置管過程中導(dǎo)管成角扭轉(zhuǎn)1例，源于隧道較長，Quinton Permcath的隧道針較軟，導(dǎo)致隧道頸內(nèi)靜脈端出口偏離頸內(nèi)靜脈穿刺點而形成折角，所以長隧道的患者仍考慮使用，當(dāng)然Tal Palindrome的隧道針較硬，不存在此問題。對于導(dǎo)管外接頭的方向，本中心329例Quinton Permcath導(dǎo)管均為靜脈端靠近中線方向，而沒有采用葉朝陽教授建議的動脈端靠近中線方向。目前導(dǎo)管1年生存率88.5％，2年生存率88.3％，3年生存率84.0％。不低于國內(nèi)相關(guān)報道，考慮和管尖位置有關(guān)(達到上腔靜脈根部或右心房)。

   導(dǎo)管使用中見的拔管原因是感染，同國內(nèi)外很多文獻或報道相一致引。隨訪中9例導(dǎo)管相關(guān)性血源性感染的患者，僅2例完善細菌培養(yǎng)并依據(jù)藥敏結(jié)果治療。而導(dǎo)管感染的致病菌覆蓋球菌、 桿菌、甚至真菌，沒原學(xué)檢查，僅憑經(jīng)驗性治療導(dǎo)致的治療無效或不，很可能是我們患者高拔管率的原因之一。拔管的第2大原因是導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。我們觀察到透析前后管腔內(nèi)保留， 可改善導(dǎo)管流量，但維持不足4周，需反復(fù)操作，患者常因流量不足致焦慮而強烈要求換管。全身應(yīng)用靜點溶栓風(fēng)險相對大，但我們在無溶栓禁忌的患者中使用未見出血，而且溶栓后導(dǎo)管維持正常流量超過3個月。只是目前國內(nèi)就如何選擇合適的使用劑量和泵速尚無定論，需要進一步臨床研究觀察。